IL SUPPORTO DI BASE
DELLE FUNZIONI VITALI (BLS)
II Supporto di base delle funzioni vitali (Basic Life Support, BLS) consiste nelle procedure di rianimazione cardiopolmonare (RCP) necessarie per soccorrere un paziente che:
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ha perso coscienza, |
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ha una ostruzione delle
vie aeree o si trova in stato di apnea per altri motivi, |
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è in arresto cardiaco. |
L'obiettivo principale del BLS è la prevenzione dei danni anossici cerebrali; le procedure sono finalizzate a:
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prevenire l'evoluzione
verso l'arresto cardiaco in caso di ostruzione respiratoria o apnea, |
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provvedere alla
respirazione e alla circolazione artificiali in caso di arresto di circolo. |
Le
procedure di BLS sono standardizzate e riconosciute valide da organismi
internazionali autorevoli (American Heart Association, European Resuscitation
Council, World Federation of Societies of Anaesthesiologists, ecc.) che
periodicamente provvedono ad una revisione critica e ad un aggiornamento in
base all'evoluzione delle conoscenze.
Questo
manuale fa riferimento alle linee guida internazionali aggiornate al 1992 sulle
quali l'ltalian Resuscitation Council ha espresso un consenso (Methodology
Consensus Meeting, BLS e Formazione, Monte Conero, Ancona, 24-25 giugno 1994).
SEGNI DI ALLARME
DELL'ATTACCO CARDIACO
Quando
una parte del muscolo cardiaco non riceve un adeguato flusso di sangue per un
periodo prolungato (circa 20-30 minuti) si manifesta una condizione clinica
comunemente chiamata "attacco cardiaco", che può in alcuni casi
portare all'infarto miocardico, cioè alla morte di un certo numero di cellule
cardiache.
Nel
corso di un attacco cardiaco è possibile che si verifichi la cessazione
improvvisa dell'attività di pompa del cuore (arresto cardiaco) dovuta in molti
casi a fibrillazione ventricolare; in tal caso i presenti, se sono in grado di
farlo, devono tempestivamente mettere in atto le procedure del BLS e attivare
il sistema di emergenza.
Tuttavia,
è opportuno conoscere i segni premonitori che possono farci sospettare che un
arresto cardiaco sia imminente o possibile, così da poter mettere in atto un
soccorso precoce; è opportuno cioè conoscere i segni di allarme dell'attacco
cardiaco:
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dolore o senso di
oppressione al centro del torace o localizzato alle spalle, al collo, alla
mandibola o alla parte superiore dell'addome in corrispondenza dello stomaco |
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sudorazione, nausea,
sensazione di "mancanza di respiro" e di debolezza |
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il dolore non viene
necessariamente descritto come "acuto"; a volte può essere di
entità modesta ed essere presente solo difficoltà respiratoria |
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i sintomi possono
comparire in qualsiasi luogo ed in qualsiasi momento, sia che il paziente
stia facendo uno sforzo, sia che si trovi a riposo. |
LA MORTE IMPROVVISA
Si
definisce morte improvvisa la cessazione brusca ed inaspettata dell'attività
circolatoria e respiratoria. Può verificarsi senza segni premonitori ed essere
la prima manifestazione della malattia coronarica. Può anche colpire pazienti
con malattia cardiaca nota, specialmente nel corso delle prime due ore
dall'inizio di un attacco cardiaco. Rappresenta il 10% delle morti dovute a
malattia cardiovascolare.
IL DANNO ANOSSICO
CEREBRALE
La
mancanza di apporto di ossigeno alle cellule cerebrali (anossia cerebrale)
produce lesioni che diventano irreversibili dopo circa 4-6 minuti di assenza di
circolo. L'attuazione di procedure atte a mantenere una ossigenazione
d'emergenza può interrompere la progressione verso una condizione di
irreversibilità dei danni tissutali. Qualora il circolo venga ripristinato ma
il soccorso sia stato ritardato o inadeguato, l'anossia cerebrale prolungata si
manifesterà con esiti di entità variabile: stato di coma persistente, deficit
motori o sensoriali, alterazioni delle capacità cognitive o della sfera
affettiva, ecc. Le possibilità di prevenire il danno anossico dipendono dalla
rapidità e dalla efficacia delle procedure di soccorso, ed in particolare dalla
corretta applicazione della "Catena della sopravvivenza".
La "Catena della sopravvivenza".
La
sopravvivenza integra dopo un arresto cardiaco avvenuto in sede preospedaliera
dipende dalla corretta realizzazione di una serie di interventi; la metafora
della "catena" sta a significare che se una delle fasi del soccorso è
mancante, le possibilità di sopravvivenza sono ridottissime.
Come illustrato in figura, i quattro anelli della catena sono costituiti da:
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Dopo
il BLS, quindi, la prosecuzione logica della formazione nella RCP comprende
l'acquisizione delle tecniche di supporto vitale avanzato (Advanced Cardiac
Life Support, ACLS): defibrillazione, intubazione tracheale, impiego di
farmaci, ecc. Esse hanno l'obiettivo del ripristino del circolo spontaneo e
della stabilizzazione del paziente dopo arresto cardiaco.
La
defibrillazione, anche se inclusa fra le tecniche ACLS, viene sempre più
considerata come un passo del BLS praticato da personale sanitario: nei sistemi
di soccorso in cui le unità BLS praticano la defibrillazione precoce si sono
osservati significativi miglioramenti della sopravvivenza dopo arresto cardiaco
in sede preospedaliera.
IL BLS IN SITUAZIONI
PARTICOLARI
In
caso di arresto cardiaco (fibrillazione ventricolare, asistolia, dissociazione
elettromeccanica) la perdita di coscienza e la cessazione dell'attività
respiratoria si verificano entro circa 30 secondi.
A
seguito di apnea o grave difficoltà respiratoria, l'arresto cardiaco può
sopraggiungere dopo un tempo variabile; il polso può essere quindi ancora
presente per un certo tempo nel paziente con ostruzione respiratoria o apnea.
In
questi casi è indicato mettere in atto le procedure BLS per prevenire
l'evoluzione verso l'arresto cardiaco:
Accidente
cerebrovascolare (stroke):
può
presentarsi in modi molto diversi (alterazioni della coscienza, della parola,
della motilità, della sensibilità, convulsioni, ecc.); il mantenimento della
pervietà delle vie aeree (sollevamento del mento, estensione della testa) deve
essere assicurato nei casi in cui il rilassamento muscolare e la riduzione del
livello di coscienza provocano l'ostruzione.
Trauma:
la sequenza A-B-C del BLS non è diversa in caso di evento traumatico, ma nel mantenimento della pervietà delle vie aeree si deve tenere conto della possibilità di lesioni alla colonna cervicale, quindi:
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mantenimento asse di testa e
collosollevamento del mento o della mandibola senza estensione del capo
(testa in posizione neutrale) |
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mantenimento in asse di testa e collo. |
La
posizione laterale di sicurezza è controindicata.
Le
possibilità di successo della rianimazione in caso di arresto cardiaco post
traumatico in sede preospedaliera sono scarse; la causa infatti risiede spesso
in lesioni che riducono l'efficacia della ventilazione e del massaggio cardiaco
(es. tamponamento cardiaco, pneumotorace a tensione, dissanguamento, ecc.).
Elettrocuzione
- folgorazione:
l'esposizione
a scariche elettriche può provocare arresto cardiaco immediato (per
fibrillazione ventricolare o altre aritmie ventricolari gravi) o apnea (per
inibizione dei centri respiratori, contrazione tetanica dei muscoli respiratori
o paralisi muscolare prolungata). Le procedure di BLS sono indicate in tutte le
condizioni descritte, una volta che il soccorritore ha provveduto a
salvaguardare la sua sicurezza.
Annegamento:
le
possibilità di sopravvivenza dipendono dalla durata dell'ipossia, pertanto è
necessario iniziare al più presto le procedure di BLS, che non differiscono da
quelle standard. La ventilazione non deve essere ritardata nel tentativo di
estrarre acqua dalle vie aeree: in molti casi non è presente ed è comunque
quasi sempre impossibile farla uscire. Qualora il soccorritore raggiunga la
vittima in acqua, dovrà prima di tutto provvedere alla propria incolumità
servendosi sempre di un galleggiante. II massaggio cardiaco può essere eseguito
solo su un piano rigido, mai in acqua; le manovre di Heimlich non sono utili
per estrarre liquido dalle vie aeree e sono indicate solo se si sospetta
un'ostruzione da materiale solido. Nel provvedere alla pervietà delle vie aeree
deve essere valutata la possibilità di trauma cervicale (vedi sopra).
LA SEQUENZA DEL BLS
La
sequenza delle procedure di BLS consiste in una serie di azioni alternate con
fasi di valutazione. Le azioni sono schematizzate mnemonicamente con l'ABC:
A. Apertura delle vie aeree (Airway)
B. Bocca-a-bocca (Breathing)
C. Compressioni toraciche (Circulation).
Ogni
passo è preceduto da una fase di valutazione:
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Valutazione dello stato
di coscienza == A |
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Valutazione della
presenza di attività respiratoria == B |
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Valutazione della
presenza di attività circolatoria == C |
Ogni
valutazione ed ogni azione va eseguita nella corretta sequenza e nella corretta
modalità.
VALUTAZIONE DELLO STATO
DI COSCIENZA
II
primo passo nel soccorso di una persona apparentemente senza vita consiste nel
valutare lo stato di coscienza:
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chiamala a voce alta; |
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scuotila delicatamente. |
La
condizione di non coscienza autorizza l'attivazione della sequenza del BLS:
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Nel
caso di trauma, la vittima può essere spostata se è assicurato il mantenimento
in asse di collo e tronco.
A. APERTURA DELLE VIE
AEREE
La
perdita di coscienza determina un rilasciamento muscolare; la mandibola cade
all'indietro e la lingua va ad ostruire le prime vie aeree.
Per ottenere la pervietà delle vie aeree:
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Questa manovra impedisce la caduta indietro della
lingua e permette il passaggio dell'aria. Tecnica alternativa: posizionandoti
dietro la testa del paziente, solleva la mandibola agganciandone gli angoli con
le due mani. In caso di sospetta lesione traumatica cervicale, solleva la
mandibola senza estendere la testa. Controlla quindi se nella bocca della
vittima sono presenti oggetti o residui di alimenti e se possibile cerca di
asportarli.
Mezzo
aggiuntivo: cannula faringea.
La
cannula faringea facilita il mantenimento della pervietà delle vie aeree; posta
tra la lingua e la parete posteriore del faringe garantisce il passaggio
dell'aria attraverso le vie aeree superiori, sia in caso di respiro spontaneo
che durante ventilazione con maschera (vedi oltre).
Attenzione: se sono presenti i riflessi faringei, è possibile
che lo stimolo meccanico della cannula provochi il vomito; in questo caso
l'ostruzione delle vie aeree può venire aggravata. E' opportuno quindi non
impiegare la cannula se il soggetto reagisce al tentativo di inserimento.
Le dimensioni della cannula possono essere stimate prendendo la distanza tra il
lobo dell'orecchio e l'angolo della bocca.
VALUTAZIONE DELLA
PRESENZA DI ATTIVITA' RESPIRATORIA
Una
volta provveduto alla pervietà delle vie aeree occorre valutare se l'attività
respiratoria è presente:
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Attenzione: la presenza di "respiro agonico"
("gasping") equivale ad assenza dell'attività respiratoria: consiste
in contrazioni dei muscoli respiratori accessori senza che venga prodotta una
espansione del torace; è un respiro inefficace.
POSIZIONE LATERALE DI
SICUREZZA
Qualora
l'attività respiratoria sia presente e la vittima rimanga non cosciente, è
possibile utilizzare la posizione laterale di sicurezza, che permette di:
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Puoi
utilizzare questa posizione in attesa di altri soccorsi o nel caso tu debba
allontanarti.
Non
è indicata in caso di eventi traumatici.
B. RESPIRAZIONE BOCCA -
BOCCA O BOCCA - NASO
Qualora
l'attività respiratoria sia assente, è necessario iniziare la respirazione
artificiale.
Tecnica della respirazione bocca-bocca:
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posizionandoti a fianco
della vittima, mantieni il capo esteso tenendo una mano sulla fronte e
solleva il mento con due dita dell'altra mano; |
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appoggia la tua bocca
bene aperta sulla bocca della vittima; |
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soffia due volte
lentamente nelle vie aeree della vittima in modo da gonfiare i suoi polmoni; |
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mentre insuffli osserva
che il torace si alzi; |
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tra un'insufflazione e
l'altra osserva che la gabbia toracica si abbassi. |
II
pollice e l'indice della mano sulla fronte stringono il naso nel momento
dell'insufflazione.
Se per qualche motivo la ventilazione attraverso la
bocca è impedita, è possibile insufflare attraverso il naso mantenendo sempre
esteso il capo con una mano e sollevando il mento per chiudere la bocca con
l'altra. Insufflazioni troppo brusche o con insufficiente estensione della
testa provocheranno introduzione di aria nello stomaco, distensione gastrica e
vomito.
VENTILAZIONE CON MEZZI
AGGIUNTIVI
E'
opportuno che il personale sanitario utilizzi mezzi aggiuntivi di ventilazione,
evitando, quando possibile, il contatto diretto con il paziente.
Ventilazione
bocca-maschera.
Si
pratica per mezzo di una maschera tascabile (pocket mask) o di maschere per
rianimazione tradizionali.
Tecnica:
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La
ventilazione bocca-maschera è molto efficace, di facile esecuzione e permette
di erogare un volume elevato ad ogni atto. Raccordando la maschera ad una
sorgente di ossigeno è inoltre possibile ventilare con aria arricchita di
ossigeno.
Ventilazione
pallone-maschera.
Si
effettua utilizzando il sistema pallone autoespansibile-maschera e, non appena
possibile, ossigeno. Una valvola unidirezionale permette all'aria espirata di
non rientrare nel pallone e quindi di non essere reinspirata. Possono essere
ottenuti arricchimenti di ossigeno di varia entità, a seconda che sia
utilizzato o meno un reservoir e a seconda del flusso di ossigeno impiegato
(valori indicativi in tabella).
Sistema pallone autoespansibile/maschera:
Flusso
di O2 Concentrazione inspirata
10-12
lt/min. senza reservoir 40-50%
10-12
lt/min. con reservoir 80-90%
Tecnica:
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Insufflazioni
brusche o eseguite senza un'adeguata pervietà delle vie aeree possono provocare
distensione gastrica. Nel caso che la ventilazione non sia efficace, è
necessario passare subito ad un altro tipo di ventilazione (bocca-maschera o
bocca-a-bocca).
La
difficoltà di mantenere una buon'aderenza della maschera e di garantire un
sufficiente volume corrente rendono necessario un addestramento specifico per
raggiungere una manualità adeguata.
VALUTAZIONE DELLA
PRESENZA DI ATTIVITA' CIRCOLATORIA
Dopo aver effettuato due insufflazioni è necessario valutare se è presente l'attività circolatoria. Per far questo si ricerca la presenza di pulsazioni alla carotide (polso carotideo):
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mantieni estesa la testa
della vittima con una mano; |
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con l'indice ed il medio
dell'altra mano individua il pomo di Adamo; |
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fai scivolare le dita
dal pomo di Adamo verso di te fino ad incontrare un incavo nella parte
laterale del collo; |
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senti per cinque secondi
con i polpastrelli se ci sono pulsazioni in quest'area; la pulsazione va
cercata con delicatezza per evitare di schiacciare l'arteria. |
La
ricerca del polso si esegue dal lato dove si trova il soccorritore; si deve
evitare che le dita siano poste di traverso sulle vie aeree per non
comprimerle.
Esercitati ad effettuare questa manovra su di te e sugli altri.
C. COMPRESSIONI
TORACICHE (Massaggio Cardiaco Esterno)
Se
il polso carotideo è assente ciò significa che è assente un'attività cardiaca
efficace.
E'
necessario provvedere alla circolazione artificiale per mezzo delle
compressioni toraciche o massaggio cardiaco esterno.
II cuore si trova all'interno della gabbia toracica
subito dietro lo sterno; comprimendo lo sterno il cuore viene schiacciato
contro la colonna vertebrale e questo, assieme ad un aumento della pressione
all'interno del torace, permette al sangue contenuto nelle camere cardiache e
nei grossi vasi di essere spinto in circolo; rilasciando il torace il cuore si
riempie di nuovo.
Tecnica:
Ricerca
del punto di compressione e posizione delle mani:
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Esecuzione
del massaggio cardiaco:
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OSTRUZIONE DELLE
VIE AEREE DA CORPO ESTRANEO
Un
corpo estraneo può provocare un'ostruzione parziale o completa delle vie aeree.
Più frequentemente il corpo estraneo, nell'adulto, è rappresentato da materiale
alimentare solido in pazienti con riflessi della tosse torpidi per età
avanzata, assunzione di alcool o patologie neurologiche.
Occorre
sospettare l'ostruzione da corpo estraneo qualora il soggetto manifesti
improvvisamente difficoltà respiratoria, accompagnata da sforzi respiratori
inefficaci e seguita da cianosi, o perdita di coscienza inspiegabile.
L'ostruzione
può essere incompleta e l'attività respiratoria può essere sufficiente a
non determinare perdita di coscienza; in questo caso il soggetto viene
incoraggiato a tossire ed a respirare spontaneamente, cercando di non
interferire con i suoi tentativi di espellere il corpo estraneo.
Se l'ostruzione è completa, il soggetto presenterà i sintomi tipici
dell'ostruzione respiratoria:
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non riesce a respirare,
parlare, tossire; |
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si porta le mani alla
gola. |
L'ostruzione
può essere sospettata anche nel corso delle procedure BLS in una vittima non
cosciente nella quale le insufflazioni sono inefficaci (il torace non si
espande nonostante che l'estensione della testa e il sollevamento del mento
siano corretti).
In
questo caso il trattamento consiste nella messa in atto delle manovre di
Heimlich, costituite dall'attuazione di una "tosse artificiale"
mediante compressioni addominali sottodiaframmatiche: l'aumento brusco della
pressione nelle vie aeree produce una spinta verso l'alto che può dislocare o
far espellere il corpo estraneo. I colpi sul dorso, descritti come metodo
alternativo in linee guida precedenti, non sono ritenuti efficaci nell'adulto.
Tecnica delle manovre di Heimlich.
Se
la vittima è in piedi o seduta:
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Se
la vittima è a terra:
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Condizioni
particolari.
Nel
caso di paziente gravemente obeso o di gravidanza avanzata, non essendoci
spazio sufficiente sotto lo sterno per esercitare spinte addominali, vengono
effettuate spinte toraciche sullo stesso punto utilizzato per il massaggio
cardiaco; se la vittima è in terra il soccorritore si posiziona in ginocchio a
fianco del torace.
RIEPILOGO
SEQUENZA BLS - UN
SOCCORRITORE
1. Valuta lo stato di coscienza;
se
la vittima non risponde:
2. Chiama aiuto, posiziona, allinea
3. A. Pervietà delle vie aeree: sollevamento del mento,
iperestensione del capo, esplorazione del cavo orale
4. Valuta per 5 s la presenza di attività respiratoria;
se
assente:
5. B. 2 insufflazioni
6. Valuta per 5 s. la presenza del polso carotideo;
se
assente:
7. C. Compressioni toraciche 80 - 100/min. Alterna 2 insufflazioni a 15
compressioni
8. Dopo il primo minuto e poi ogni pochi minuti valuta se è ricomparso
il polso.
9. Se ricompaiono polso e respiro, ripercorri la sequenza al
contrario.
BLS PRATICATO DA DUE
SOCCORRITORI
La sequenza del BLS viene attuata da due
soccorritori in modo più efficace e meno faticoso per gli operatori.
Separazioni dei ruoli:
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il 1° soccorritore effettua le fasi del BLS come descritte sopra
fino alla valutazione della presenza del circolo, posizionandosi dietro la
testa del paziente nel caso vengano impiegati mezzi aggiuntivi per la
ventilazione (pocket mask, pallone-maschera); |
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il 2° soccorritore aiuta il 1° nel posizionamento della vittima e
si prepara ad effettuare le compressioni toraciche prendendo posto a fianco
del torace del paziente; |
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il 1° soccorritore, accertata l'assenza del polso carotideo, comunica al 2°: "è
un arresto cardiaco: inizia il massaggio"; |
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il 2° soccorritore inizia le compressioni toraciche contando ad
alta voce per sincronizzarsi con le insufflazioni; |
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si alternano 5 compressioni e l'insufflazione;
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il 1° soccorritore dopo il primo minuto (e successivamente ogni pochi minuti) invita
il 2° ad interrompere le compressioni e rivaluta per 5 secondi la presenza
del polso. |
Scambio fra i due soccorritori.
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Quando uno dei due è
stanco (più facilmente il 2°) chiede uno scambio dei ruoli: |
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"alla fine di
questo ciclo, cambio"; |
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finisce le 5 compressioni, si sposta
alla testa del paziente, valuta per 5s la presenza del polso, insuffla; |
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l'altro soccorritore, dopo che il compagno
ha effettuato la 5° compressione, si sposta a fianco del torace, ricerca il
punto di compressione e dopo l'insufflazione inizia le compressioni
toraciche. |